圧痛を取った。でも「これは陽性なのか」と自信が持てない。McMurrayを施行したが「このクリックが有意なのかどうか」が分からない。急性期と慢性期の区別がつかないまま徒手操作を始めてしまった——これが若手PT1〜3年目の「評価の壁」だ。第2回で紹介したSTEP評価の流れに、判断基準・鑑別視点・効果判定の軸を加える。これが揃って初めて評価は「使えるもの」になる。
まず「急性期か慢性期か」を判断する
評価で最初に答えるべき問いは「今この患者は急性増悪期にあるか」だ。急性期の患者に積極的な徒手操作を行うと炎症を助長し、状態を悪化させる。逆に慢性期患者に過度な安静指導を行えば廃用が進む。この判断なしに介入に進んではいけない。
急性期判断チェックリスト（5項目）
以下の5項目を確認し、2項目以上に該当する場合は急性増悪期と判断する。①局所熱感——健側と手背で比較し、明らかに温かい。②関節水腫——膝蓋骨跳動試験（Ballottement test：膝蓋骨を遠位に押し込んで離したとき浮き上がり感がある）で陽性。または膝蓋骨周囲の浮腫。③安静時痛——安静座位でNRS≥3。④夜間痛——就寝中に痛みで目が覚める、または寝返りのたびに痛い。⑤直近の増悪契機——長距離歩行・転倒・荷重増大など明確な誘因がある。
急性期の対応原則
2項目以上該当する場合は徒手操作（関節モビライゼーション・軟部組織への強い圧迫）を禁忌または最小限とする。アイシング（15〜20分×2〜3回/日）・免荷（歩行補助具の検討）・安静が優先だ。炎症徴候が2〜3セッションで軽減しない場合は医師に報告し、関節内注射（ヒアルロン酸・ステロイド）の検討を依頼する。感染性関節炎の疑い（発熱・急激な関節液増大・全身倦怠感）は理学療法を即中断し、緊急で医師に報告すること。
触診の陽性判定基準
「触ったら痛いと言った」だけでは情報として不十分だ。陽性判定には①数値化、②再現性、③増悪テストの3点が必要だ。
圧痛の基本基準
圧痛はNRS（0〜10）で定量化する。NRS≥4を臨床的に有意な圧痛の陽性基準とする（これは研究文脈での最小臨床的重要差MCIDを参考にした臨床基準であり、施設・患者によって調整が必要）。健側と比較して同一圧迫で明らかな左右差があることが前提だ。また同一の手順で2回以上再現できる（再現性）ことが陽性の条件となる。
膝蓋下脂肪体の陽性確認テスト
基本触診：膝関節20〜30°屈曲位で膝蓋腱の内側縁・外側縁を母指で圧迫。NRS≥4が基本陽性。Hoffa test：膝蓋腱の内外側を同時に母指で圧迫したまま膝関節を伸展させる。膝前面の痛みが出現・増強すれば陽性（脂肪体のインピンジメントを再現するテスト）。感度は報告によって差があるが、症状の再現性が確認できれば脂肪体原性疼痛の根拠となる。屈曲増悪テスト：20°屈曲位で基本圧痛を確認後、屈曲を深めながら疼痛変化を追う。屈曲に伴い増悪すれば、脂肪体が膝蓋腱・骨面に後方圧縮されることで疼痛が誘発されている可能性が高い。
内側関節裂隙の陽性確認テスト
基本触診：膝関節20〜30°屈曲位、内側関節裂隙（大腿骨内側顆と脛骨内側顆の間）を内側から母指で直接圧迫。NRS≥4かつ再現性あり。Thessaly test：患側一本足立ちで膝を20〜30°屈曲させた状態で体幹を3回内外旋させる。内側関節裂隙の疼痛が再現されれば陽性（感度61〜89%・特異度91〜97%との報告があるが、後続研究では感度29〜64%の報告もあり数値の幅が大きい。単独での診断的価値は限定的と認識して使用する。半月板関与を示唆）。なお内側関節裂隙の痛みは膝OAと半月板損傷が共存することが多く（60歳以上で高頻度）、単独の診断ではなく「この部位が主な疼痛源」という確認として活用する。
鵞足の陽性確認テスト
基本触診：脛骨粗面の内側縁より1〜2横指内側・遠位を圧迫。NRS≥4。抵抗運動増悪テスト：膝屈曲60°位・下腿外旋位で検者が外旋に抵抗を加える。鵞足付着部の疼痛が増強すれば陽性（半腱様筋・薄筋・縫工筋腱への選択的負荷）。この手順で陽性を確認した後、鵞足と内側関節裂隙の解剖学的位置を再確認する。鵞足は関節裂隙より遠位・前方に位置するため、位置の確認で混同を防ぐ。
鑑別診断フロー
内側膝痛の鑑別は「どのテストで陽性が出たか」を組み合わせて判断する。単一テストの陽性・陰性で白黒つけず、複数テストの組み合わせで確率的に判断する姿勢が重要だ。
膝OA vs 半月板損傷
内側関節裂隙痛がある場合、McMurray testを施行する。操作手順は以下だ。患者を仰臥位とし、膝関節を最大屈曲位にする。一方の手で膝を把持し、もう一方の手で踵を持つ。下腿を外旋（内側半月板テスト）または内旋（外側半月板テスト）させながら膝をゆっくり伸展する。関節裂隙のクリック音・疼痛が出現すれば陽性。感度は約53〜65%、特異度約77〜90%とされる。60歳以上の内側膝痛患者では膝OAと内側半月板断裂の共存が多いため、McMurray陽性であっても「膝OAでない」とはならない。「この患者の痛みに半月板がどの程度関与しているか」という観点で活用する。
膝OA vs 内側側副靭帯損傷
内側関節裂隙痛があり「捻じった」「ぶつかった」などの急性外傷エピソードがある場合は内側側副靭帯（MCL）損傷を疑う。外反ストレステスト：仰臥位で膝伸展位・次いで屈曲30°位で下腿に外反力を加える。関節裂隙の開大感・疼痛があれば陽性（Grade I〜III）。膝OAは外傷歴なく徐々に発症するのが典型的であり、MCL損傷は急性外傷後に発症することが多い。ただし高齢者では転倒などの軽微な外傷を「いつから痛いか分からない」と語ることがあるため、問診で受傷機転を丁寧に確認する。
膝OA vs 膝蓋腱炎（ジャンパー膝）
前面痛が主訴の場合、膝蓋下脂肪体炎との鑑別が必要だ。膝蓋腱炎の圧痛は膝蓋骨下端の点状圧痛（腱付着部）が特徴で、脂肪体炎の圧痛（膝蓋腱内外側縁）とは解剖学的に区別できる。Clarke test：膝関節伸展位で膝蓋骨を遠位に押しながら大腿四頭筋収縮を促す。膝蓋骨周囲の疼痛が出れば膝蓋大腿関節の関与を示唆。膝蓋腱炎は高齢者でも生じるが、スポーツ歴・繰り返す膝屈伸動作（農作業・登山等）の有無を確認する。
感染性関節炎（絶対に見逃してはいけない鑑別）
「発熱（38°C以上）＋急激な関節液増大＋全身倦怠感」の組み合わせは感染性関節炎の可能性がある。この場合は理学療法を即中断し、必ず医師に報告する。痛風発作も急激な関節痛・腫脹・発赤・熱感をきたすため、同様の対応が必要だ。これらは「理学療法で悪化する」ではなく「緊急医療処置が必要」なカテゴリであることを新人PTは必ず覚えておくこと。
評価バッテリーの組み方と順序
評価の順序を守ることで患者の安全が確保され、情報の質が高まる。「触診から始めて急性期の患者に強い圧迫を加えてしまった」という失敗を防ぐために、以下の順序を標準として習慣化する。
初回評価の推奨順序（目安時間40〜50分）
問診（10分）：主訴・発症時期・動作による再現性（何をすると痛いか）・増悪・緩解因子・受傷機転・既往歴・服薬状況・生活環境（住環境・仕事・趣味）を確認する。
急性期判断（2分）：5項目チェックリストで急性期か慢性期かを判断する。急性期の場合はROM測定・特殊テストを制限し、徒手操作は行わない。慢性期と判断した場合のみ以降の評価を進める。
視診・姿勢・歩行観察（5分）：立位アライメント（下肢全体の内反・外反・回旋）・腫脹・歩行パターン（立脚中期の骨盤側方変位・推進力の左右差）を確認する。
ROM測定（5分）：膝屈曲・伸展、足関節背屈（膝伸展位・屈曲位）、股関節屈曲・伸展・外転。健側と比較する。
徒手筋力検査（5分）：大腿四頭筋（端座位膝伸展）・股関節外転筋（側臥位外転）・ハムストリングス（腹臥位膝屈曲）の段階評価（MMT 0〜5）。
特殊テスト・触診（10分）：急性期でなければ、鑑別テスト（McMurray・外反ストレステスト等）→圧痛好発3点（脂肪体・内側裂隙・鵞足）の順で施行する。急性期の場合は触診を最小限にとどめる。
動作分析（5分）：立ち上がり動作・片脚立ち（Trendelenburg徴候）・TUG（Timed Up and Go）測定。TUGは再評価での効果判定にも使用するため初回から計測する。
2回目以降の評価（目安15〜20分）
前回の介入後の変化を再評価することを最優先とする。前回NRS 6だった内側裂隙が今回NRS 4に変化していれば、その標的組織への介入が奏効していると解釈できる。変化がなければ標的組織・介入方法・メカニカルストレスの特定を見直す。
治療効果の判定基準
何をもって「効果あり」と判断するか
疼痛指標：NRS 2点以上の低下を「最小臨床的重要差（MCID）」として判断する。「少し楽になった気がする」は数値で確認する。目標NRSを患者と共有し（例：「今NRS 6ですが、まず4を目標にしましょう」）、ゴールを言語化しておく。
機能指標：TUG（Timed Up and Go）は立ち上がり→3m歩行→折り返し→着席の時間を計測する。高齢者の転倒リスク判定にも使用され、13.5秒以上で転倒高リスクとされる。歩行距離・速度の改善も重要な指標だ。
患者立脚型評価：KOOS（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score）やWOMACを使用することで、患者自身が感じる痛み・機能・QOLの変化を定量化できる。施設での定型使用が理想だが、最低限「この2週間で日常生活の何が変わりましたか」という質問を毎回行うことで主観的変化を追う。
何セッションで効果判定するか
急性期管理は2〜3セッション（1〜2週間）で炎症徴候の変化を確認する。炎症が軽減しない場合は医師に報告する。運動療法の効果判定は6〜8セッション（3〜4週間）を一区切りとするのが一般的だ。この時点でNRSが2点以上低下し機能改善があれば継続、変化がなければ評価を根本から見直す。「変わらないから続ける」ではなく「変わらないから考え直す」が臨床推論の原則だ。
まとめ：判断基準が揃って評価は「使えるもの」になる
評価の価値は「情報を集めること」ではなく「介入の根拠を作ること」にある。そのために必要な判断基準を整理する。急性期か慢性期かを5項目チェックリストで判断し、徒手操作の適否を決める。圧痛はNRS≥4と再現性で陽性を定義し、増悪テストで標的組織を確認する。内側関節裂隙痛にはMcMurray・外反ストレステストで半月板損傷・MCL損傷を鑑別する。感染性関節炎の疑いがあれば即中断・即報告。TUGとNRSを初回から計測し、6〜8セッションで効果判定を行う。評価→根拠→介入→再評価のサイクルを回すことが、「なんとなく続ける」から「根拠ある臨床」への転換点だ。
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